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Choque Anafilactico

Principal

 

Normativas para el tratamiento del choque anafiláctico

Comité de alergia e inmunología

Definición conceptual:

Se entiende por anafilaxia el cuadro clínico caracterizado por aquellas reacciones sistémica atribuibles a la liberación de mediadores químicos debido a causas conocidas (inmunológicas y no inmunológicas) o desconocidas (idiopáticas)

En el gráfico 1 se describen los mecanismos que pueden intervenir en la producción de la anafilaxia.

Cuadro clínico:

El choque anafiláctico se caracteriza por colapso vascular de tipo distributivo. La respuesta inicial es un aumento del lecho vascular con secuestro intravascular y disminución del retorno venoso. Por lo tanto, la hipotensión es la característica más dramática de la anafilaxia.

Si en este principio fisiopatológico, el compromiso que provoca la anafilaxia abarca varios órganos y sistema. En la tabla 1 se detallan su manifestaciones clínicas.

Principio terapéutico:

En los pacientes que padecen un choque anafiláctico se debe priorizar el tratamiento en búsqueda de la restauración del tono vasomotor y de la restitución de volumen. Esto es esencial en la prevención del desarrollo de un colapso vascular medicamento inmanejable.

Tratamiento escencial:

Rápida evaluación:

  1) Estado de conciencia: deberá establecerse inmediatamente a la admisión del paciente. Para su valoración será útil de Escala de Glasgow. Se consideran las medidas necesarias para mantener la permeabilidad de la vía aérea en todo paciente en estado comatoso comatoso o con Glasgow menor a 9.

  2) Estado de la vía aérea: siempre se aportará un suministro extra de oxígeno por máscara o cánula nasal. Se deberá constatar que no exista obstrucción de la vía aérea. Si ésta existiera o se sospechara o el estado neurológico del paciente fuera de inconciencia, se reemplazará la intubación endotraqueal en forma inmediata. Si no se perdía practicar la intubación por edema de la vía aérea, se deberá traqueostomizar al paciente. Esta maniobra, preferentemente, será practicada por un cirujano.

  3) Valoración cardiovascular: la posición de Trendelenburg favorecerá el aumento del retorno venoso. Se tomará la tensión arterial. Se existiera paro cardio respiratorio, se deberán instituir las maniobras de reanimación habituales inmediatamente.

  4) Descontinuar la exposición al alérgeno si ésta existiera (en especial aguijones de insectos).

  5) Interrogatorio: de manera rápida, y sin dejar de instituir las medidas esenciales y la medicación necesaria, se deberá investigar en búsqueda de datos que ayuden al tratamiento. Tienen importancia los antecedentes de episodios anteriores, inmuno terapia, ingesta o inyección de medicamentos, picaduras de insectos, exposición al frío o ejecución de ejercicios.

Adrenalina:

 1) La administración de la adrenalina será fundamental en el tratamiento del choque anafiláctico. Su uso temprano permitirá que el tratamiento tenga mayores probabilidades de éxito. En la única medicación capaz de restituir el tono vasomotor de manera rápida a través de una administración sencilla y segura. Ningún otro tipo de fármaco reemplazará a la adrenalina como droga de primera elección en tratamiento de ese cuadro.

 2) En niño con peso igual o mayor a 30 kilogramos: 0,3 ml de la ampolla 1:1.000 en forma subcutánea. Se podrá repetir cada 10 a 20 minutos en tres oportunidades, según sea necesario.

 3) En niños con peso menor a 30 kilogramos: en forma práctica, podrá utilizarse razón de 0,1 ml de adrenalina 1: 1.000 por cada 10 kilogramos de peso corporal por vía subcutánea y se repetirá esta dosis tres veces, cada 10-20 minutos, según sea necesario. También se podrá llevar la ampolla de adrenalina 1: 1.000 a 1: 10. 000. Para esto se tomará un ampolla de 1: 1.000 de adrenalina y se completará con solución fisiológica hasta 10 ml. Se aplicará en forma subcutánea razón de 0,1 ml de esta dilución por cada kilogramo de peso corporal. Si fuera necesario se repetirá esta dosis 3 veces cada 10 a 20 minutos.

 4) Se existieran signos de colapso vascular, el paciente deberá ser controlado en una unidad de cuidados intensivos pediátricos. O se deberá implementar una unidad de cuidados en sala con una enfermera y médico exclusivos para el niño. La adrenalina por vía intramuscular ofrecerá facilidad en la administración y efectos terapéuticos similares a los que provee la vía intravenosa. Sin embargo, ambas rutas también comparten la gravedad de los efectos adversos. Si su optara por la vía intravenosa, se realizará a un flujo de 0,01 a 0,1*/kilogramos/minutos, con bomba de infusión continua y con monitoreo invasivo de la tensión arterial y de presión venosa central (PVC). En rigor de verdad, no existe un techo en la dosificación de este tipo de drogas. Se debe buscar el efecto terapéutico deseado.

Torniquete:

Si existió picaduras o inyección, se realizará este procedimiento en el miembro afectado, proximalmente a la puntura. Se mantendrá ajustado por períodos de 10 minutos y se aflojará durante 1 o 2 minutos.

Expansión:

1) Simultáneamente al administración de adrenalina se procurará establecer un acceso vascular confiable. De ser posible, una vía central con la que, además, pueda medirse PVC. En paciente críticos puede optarse por la vía intraósea.

2) Durante el choque anafiláctico deberá tenerse como objetivo mantener una tensión arterial  sistólica de 70 milímetros de mercurio en lactantes y entre 80 y 100 milímetros de mercurio en niño mayores. Conviene contar con un registro permanente de tensión arterial y control de PVC.

3) Para expandir se utiliza:

-solución fisiológica: 20-50 ml/kilogramos en una hora

-albúmina 5% (u otros expansores): 10-20 ml/kilogramos en una hora

4) Se implementarán las reposiciones de volumen que sean necesarias.

Antihistamínicos:

1) Difenhidramina (ej. Benadryl®): por intravenosa, intramuscular u oral, dosis única de 0,5 a 2 miligramos por kilogramo (dosis máxima 50-75 miligramos). Se repetirá cada seis horas por 48 horas. Ningún antihistamínico sustituye a la adrenalina.

2) Hidroxicina(ej. Ataroxone®): podrá optarse por esta droga cuando se utilice la vía oral. Dosis 0,52 miligramos por kilogramo (dosis máxima 100 miligramos en el día). Se repetirá cada seis horas por 48 horas.

3) Antihistamínicos anti-H2: estás meditaciones sólo servirán como adyuvantes del tratamiento con adrenalina y anti-H1.Cimetidina 5 miligramos/kg/día (máximo 300 miligramos/día) y ranitidina 5-7 miligramos/kg/día (máximo 150 miligramos/kg).

Tratamiento complementario:

Broncodilatadores:

Si el paciente presentará signos y síntomas de obstrucción bronquial, se deben dar broncodilatadores por vía inhalatoria (Beta 2-agonistas) y, de ser necesario, corticoides y aminofilina por vía intravenosa en dosis de carga a siete miligramos/kg en goteo rápido y un flujo de mantenimiento de 0,5 a 0,9 miligramos/kilogramos/hora. Se recordará la importancia de la saturometria en la valoración del broncoespasmo.

Corticoides:

a) soles es adiós para prevenir las versiones tardías de la anafilaxia. Se deberán utilizar dosis adecuada. Dosis insuficientes no serán útiles y potencialmente serán riesgosas debido a que no serán útiles. Su administración será simultánea con la de adrenalina y antihistamínicos. No sustituyen la adrenalina.

b) Metilprednisolona(Salbutamol®):35 mg/Kg intravenoso.Repetir cada 6 Hs.

c) Hidrocortisona(Solucortril®): 5 a 10 mg/Kg. repetir cada 4 a 6 Hs.

d) Otros: de no contar con los anteriores, se optará por algún otro corticoide que no sea de depósito (Betametasona, Prednisona, Dexametasona, etcétera) según la preferencia.

Catecolaminas:

1) Isoproterenol: su indicación será frente a broncoespasmo resistente al tratamiento. Dosificación 0,01 a 0,1 /kg/minuto. En general, no es necesario si se está utilizando adrenalina por vía intravenosa. Se deberá tener en cuenta que, en conjunto, potencian su efecto cardio tóxico.El aumento de la toxicidad cuando se utiliza en forma combinada con corticoides está ampliamente discutido.

2) Norepinefrina: se recurrirá a esta droga cuando la hipotensión provocada por el choque anafiláctico no respondiera con la administración intravenosa de adrenalina. Dosis 0,5 a 1 lamnda/kg/minuto.

3) Dopamina: algunos autores proponen su utilización en rango inotrópico a una dosis de 5 a 10 lamnda/kg/minuto. No aportará mayores efectos si ya se está utilizando adrenalina en forma intravenosa. Será útil si se gusta un efecto Alfa-adrenérgico, sólo si aún no se está utilizando la adrenalina por dicha vida.

4) Glucagon: sólo se utilizará frente a la hipotensión si todas las medidas indicadas previamente no han resultado ser efectiva. La dosis de las elevadas para lograr el efecto Alfa-adrenérgico deseado. Se indica a un flujo continuo de 5 a 15 lamnda/kg/minuto. Las secuencias de evaluación del paciente y su tratamiento se presenta en el Flujograma (Evaluación Clínica; Tratamiento).

Monitoreo:

el monitoreo de estos pacientes debe ser estrecho y cuidadoso. Las modificaciones de los signos vitales pueden preceder a la aparición de síntomas de reagudización del cuadro clínico. Entre los elementos a tener en cuenta al monitoreo del paciente se cuenta:

a) frecuencia cardiaca. La normalización de este parámetro indica un posible mejoramiento del paciente. Su incremento debe alertar por la posibilidad de un nuevo episodio.

b) tensión arterial. Este dato es fundamental para valorar la eficacia del tratamiento. El descenso súbito de la tensión arterial es un índice fiel que antecede a un empeoramiento del cuadro. Puede ser la única expresión en la anafilaxia provocada por anestésicos generales. Su medición puede ser en forma no invasiva. Se prefiere un monitoreo invasivo si el paciente requiere medicación inotrópica por vía intravenosa.

c) ECG. Se debe realizar en busca de posibles arritmias.

d) Saturación de oxígeno. Su descenso indica mal oxigenación tisular o bien, la presencia de broncoobstrucción que no está adecuadamente controlada.

e) Presión venosa central. Este parámetro se relaciona estrechamente con la tensión arterial, es el indicador necesario para la valoración precisa del volumen intravascular del paciente.

f) Laboratorio. Se debe tener un control de hematócrito, urea, glucemia, creatinina,ionograma,estado ácido base,teofilinemia (si se utiliza aminofilina) y repetirse de acuerdo a lo valores iniciales que se obtengan del paciente.

Cuidados posteriores

El paciente deberá permanecer internado, según la gravedad del cuadro,en UCIP o en sala general de pediatría durante al menos 48 horas desde que se tienen la mejoría franca del cuadro y mientras no medien reagudizaciones.

Se deberá continuar con el tratamiento antihistamínico y corticoideo en las siguientes 48 horas al ingreso del paciente por la posibilidad de reacciones tardía.

Un especialista en alergia, preferentemente pediátrica, realizará una historia clínica detallada evaluando las posibles causas precipitantes de la anafilaxia para prevenir la reiteración del cuadro.

Preventivamente a la alta sustitución al que se deberán indicar, cuando éstas sean de utilidad, las medidas preventivas adecuadas y se programarán las pruebas diagnósticas necesarias. En paciente con anafilaxia por picadura de insectos se indicará y se entrenará sobre el tratamiento de emergencia (adrenalina 1: 1.000- Epipen® - Epipen Junior® - Ana Kit® -antihistamínicos-corticoides-etc.).

Errores más comunes en el tratamiento y prevención del anafilaxia

presumir que el cuadro anafiláctico mejorará en forma espontánea.

Suponer que no corticoides o los antihistamínicos pueden sustituir la función de la adrenalina. La mayoría de los cuadros mortales de anafilaxia se deben Alan no utilización de la adrenalina o a su uso tardío.

crearon que la adrenalina se acompaña de defectos cardiacos importantes. Padre paciente es peor el estado de choque y, además, la adrenalina por vía subcutánea es segura y carece de los efectos adversos que se pueden presentar cuando se la utiliza por vía intramuscular o intravenosa.

no buscar en forma inmediata un acceso vascular adecuada.

no mantener el acceso vascular por un tiempo prudencial de 24-48 horas.

confiarse cuando existe una mejora rápida del paciente. En muchos casos, estos enfermos presentan gravísimas reacciones de tipo tardío. Es un error muy frecuente no internar a estos pacientes para observación y monitoreo posteriormente al episodio.

no derivar al paciente a un servicio especializado para su evaluación, educación y eventual tratamiento. Se debe tener en cuenta que el diagnóstico de anafilaxia de origen idiopáticas debe realizarse cuando, habiéndose estudiado cuidadosamente todas las causas posibles, está no pareciera tener relación con el cuadro en cuestión. Se debe recordar que en los episodios de anafilaxia inducida por picadura de insectos, la inmunoterapia ha demostrado ampliamente su efectividad.  

 

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